急性淋巴细胞白血病口腔并发症

  口腔并发症是急性淋巴细胞白血病ALL患儿常见并发症，主要包括口腔黏膜炎、牙齿畸形、牙龈出血肿胀、龋齿、下颌骨病变等，给患儿生活和治疗带来严重影响，严重者甚至威胁生命。对于患儿口腔健康管理应贯穿治疗前、治疗期间以及治疗后全过程。定期进行口腔检查及护理，注重治疗前全面检查，及时处理口腔疾病和潜在感染源;治疗期间常规预防与检查;治疗后进一步完善口腔健康。

急性淋巴细胞白血病ALL患儿口腔健康状况

一、牙齿形态

  研究发现，急性淋巴细胞白血病ALL患者常伴有牙齿发育异常、发育不全和牙齿畸形。Kaste等回顾了423例ALL患儿的临床记录和全景X线片，发现ALL患儿牙齿畸形主要包括牙根发育不良，小牙畸形、牙齿缺失、牛牙样牙和乳牙滞留，其中牙根发育不全人数占牙齿畸形人数的24.4%，为ALL患儿最常见的牙齿畸形。研究表明，在牙齿发育的早期阶段进行放化疗可导致牙齿发育不全或小牙畸形，而在后期阶段可能干扰牙根发育。

化疗药物如环磷酰胺、长春碱和长春新碱等被证明可干扰细胞周期和细胞内代谢，阻碍胶原原纤维的形成和牙本质基质的分泌，导致牙根短、薄，或者锥形根。此外，有研究发现，在5岁之前确诊并接受累积剂量>120mg/m2蒽环类药物(阿霉素)的治疗可能导致ALL患儿患有更严重的牙齿缺陷，而确诊时年龄大于5岁的患儿牙齿畸形的比例相对较低。

二、牙周状态

  癌细胞浸润牙龈、牙周膜和牙槽骨导致的牙周异常、牙龈肿大为儿童急性淋巴细胞白血病ALL的初始表现。Kapoor等对110名ALL确诊患儿和110名健康儿童的牙周情况进行评估，结果显示，ALL组儿童的平均简化口腔卫生指数(OHI-S)为1.158，健康组的平均OHI-S为1.252;ALL组平均改良牙龈指数(modified gingivali ndex，MGI)为0.6779，健康组为0.4783;尽管ALL组患儿严格遵医嘱进行口腔护理，但平均菌斑指数(plaque index，PI)评分为0.675，仍高于健康组儿童，后者平均PI为0.655，推测是由于化疗药物的使用导致免疫抑制，促进细菌定植，菌斑指数上升。

研究发现，ALL患儿的牙龈指数相对健康儿童高，一方面是由于ALL儿童癌细胞浸润牙周组织导致牙龈肿胀，另一方面是化疗损伤牙周组织且使牙龈变脆弱，致使牙龈指数增高。

三、黏膜状态

  口腔黏膜炎是急性淋巴细胞白血病ALL患儿的常见口腔并发症。研究发现，ALL患儿口腔黏膜炎发生率高达80%。口腔黏膜炎临床表现为黏膜萎缩、肿胀、红斑，甚至口腔黏膜溃疡。口腔黏膜炎通常在抗肿瘤治疗开始后5～7d出现，并持续整个治疗周期。其主要原因是化疗细胞毒性药物的使用，化疗药物对处于有丝分裂的细胞具有非特异性干扰作用，降低口腔黏膜上皮基地层细胞更新率，导致黏膜萎缩、糜烂和溃疡。

此外，细菌病毒真菌感染也是ALL患儿常见并发症。其中，真菌感染以念珠菌最为常见，研究者对接受化疗的口腔溃疡患儿进行研究，发现有30%的患儿黏膜损伤是由白色念珠菌引起的，ALL患儿口腔真菌感染发病率在27%～50%。

Figliolia等分析了169例ALL患儿口腔状况，在23位患儿口腔中检出单纯疱疹病毒，其中13名患儿同时患有口腔黏膜炎。目前认为是由于化疗药物的作用导致口腔黏膜屏障破坏和骨髓抑制，患者免疫力受损，更易受到真菌病毒感染，也更易发展为败血症、脓毒血症等。

四、患龋情况

  关于急性淋巴细胞白血病ALL患儿患龋状况是否高于健康儿童的结论不一。Kapoor等研究表明，ALL患儿的恒牙dmft指数(龋失补指数)和乳牙dmft指数得分均数低于健康儿童，ALL组患儿患龋率低于健康组儿童，注意口腔护理的ALL患儿患龋率低于不注意口腔护理的ALL患儿。Mazaher等研究显示，不额外进行口腔护理的情况下，ALL患儿患龋率高。提示口腔护理可显著降低ALL患儿患龋风险。

五、颞下颌关节状态

  颞下颌关节紊乱(temporomandibular disorder，TMD)是包括颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)和咀嚼肌及其相关结构异常的疾病。常表现为TMJ疼痛，咬合不正，下颌活动范围受限，关节弹响和锁定，是颌面部最常见的疾病之一。Dahllöf等对19名经过放射治疗的骨髓移植患儿颞下颌关节状态进行研究，发现与健康儿童相比，接受放疗的儿童张口能力明显下降，53%的儿童髁突平移运动减少，而对照组仅为5%。这是由于长期放疗和化疗会引起结缔组织和肌肉组织的变化，从而导致炎症并最终造成纤维化，造成颞下颌关节功能障碍。