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M2及急性髓系白血病(AML)的治疗费用和疗程

作者:佚名 日期:2017年11月16日 来源:本站原创 浏览:

核心提示:M2及急性髓系白血病(AML)的治疗费用和疗程M2在急性髓系白血病(AML)中有一定特殊性,主要就是这个类型的AML中一部分有特殊的遗传学和相应的分子生物学特征,也就是有t(8;21)的染色体改变和与此相对应的AML1/ETO融合基因

  M2及急性髓系白血病(AML)的治疗费用和疗程

  M2在急性髓系白血病(AML)中有一定特殊性,主要就是这个类型的AML中一部分有特殊的遗传学和相应的分子生物学特征,也就是有t(8;21)的染色体改变和与此相对应的AML1/ETO融合基因形成,具有这个遗传学或分子生物学特征的M2,通常预后较好,先后多个中心的研究报道显示,通过缓解后足够强度的强化疗,长期无病生存率能达到40%多,接近于无关供者移植的长期无病生存率,因此有这样的观点认为这种类型的M2可以不首选异基因干细胞移植,而是以强化疗为主,如果一开始就难缓解或缓解后出现复发,再考虑选择异基因移植。但是,需要补充说明的是,这里提到的40%的化疗后长期无病生存率是有前提的,第一,这个数据主要是指有t(8;21)的染色体改变和与此相对应的AML1/ETO融合基因表达的M2,不包括其它有不良预后的M2,譬如有髓外侵润、不容易缓解的、有不良遗传学改变的;第二,这个数据是国外的,国内基本上是参考这个数据给病人交待预后,国内还没有得到大家认可的专门就M2化疗后长期生存率的多中心研究结果(一个单位的报道说服力不够),血液学界内部应该都承认,国内的M2通过化疗获得长期生存率还达不到这个水平;第三,国外有这么高的长期生存率一方面和他们的医疗条件好、医疗水平高有关,还有一个很重要的原因是一定要有足够强度的强化疗,通常说的强化治疗是指4~6个疗程的大剂量阿糖胞苷(具体的上面已经提到),这个剂量国内几乎不太可能达到,这是国内通过化疗达不到40%多的长期生存率很重要的原因。

  对于M2做异基因移植的长期生存率,我没有看到过专门就M2总结出来的临床观察结果,通常是急性髓系白血病总体情况,基本上是观察研究急性髓系白血病总体情况的或除外预后不良或专门研究难治组的。至于总体情况,同胞供者、无关供者、自体移植的长期生存率在上面已经介绍过。那么就M2来说,是选择单纯化疗,还是选择自体移植或异基因移植呢?需要从患者年龄、是否有髓外侵润、是否有复杂染色体核型、是否为难治(对化疗的敏感性)、是否为复发后再缓解、供者情况、经济条件、医院水平等多方面因素考虑。还有,移植的优点是长期生存率高(可以理解为治愈率高),不用长期反复的化疗,治疗时间短,但是缺点也有,异基因移植尤其是无关供者移植,短时间(移植的3~6个月)内风险比较高,移植成功后还有部分可能有慢性并发症影响生活质量,还有移植时预处理包括了大剂量放化疗,对于未生育的年轻病人,保留生育能力的希望很小(现在可以通过冻存生殖细胞留做以后人工技术生育,只是技术不是很成熟)。至于费用,如果是总疗程至少2年的定期化疗,总费用不一定比移植低,现在的大剂量强化疗,一疗程4、5万甚至7、8万以上的也不少,同胞供者移植,3个月以内(这期间费用最高,3个月如果病情稳定可以出院,门诊复诊)的费用多数能控制在20万以内,无关供者的多数能控制在30万以内。

  如果是年龄小于45岁,身体状况良好(重要脏器功能无特殊异常),无特殊慢性病基础,无不良预后因素(譬如髓外侵润、复杂染色体核型等),有HLA相合的同胞供者,经济条件足够,缓解后应该考虑尽早在技术成熟、经验丰富的医院做异基因干细胞移植,既使是具有良好遗传学预后指标的M2也可以这样选择。HLA相合的条件较好的无关供者的移植,也可以考虑。但是无关供者移植对于医院选择更是重要,尽量避免因为水平经验问题导致成功率下降。

  而对于没有合适供者的M2,尤其是有良好遗传学预后指标的、化疗反应良好的M2,可以考虑选择长期定期化疗,因为国内的强化治疗强度不如国外,因此通常需要至少1.5~2年以上的总疗程,期间需要一定次数的中剂量阿糖胞苷强化方案。也可以考虑在1~2次中剂量阿糖胞苷强化治疗后选择自体移植,自体移植尽管复发率高于异基因移植,但是相对于单纯化疗,长期生存率还是要高一些,尤其适用于年龄偏大(50岁左右)、没有不良预后因素的M2病人。关于自体移植,据307医院介绍,他们对于这部分没有不良预后因素的M2,通过自体骨髓(不是外周血)干细胞移植,加上移植后细胞免疫治疗减少复发率,能够达到70%的获得长期生存,自体移植发生严重并发症的几率很低,移植后生活质量也有保证,如果真有这个水平,是完全可以考虑,而且费用也远低于长期定期化疗的总费用,自体移植的缺点是大剂量放化疗预处理方案的远期副作用,譬如影响生育、可能增加第二肿瘤的发生率、可能影响内分泌系统等等。同样是自体移植,我发现不同医院的做法不太一样,从论坛的一些咨询帖子看,有些医院的自体移植方案我们认为是不合适的,会增加复发率。

  如果是有不良预后因素(不良遗传学预后指标、髓外侵润、不容易获得缓解等),那么应该尽量争取在缓解后做异基因干细胞移植(但如果有绿色瘤这种髓外侵润,任何方案效果均很差)。如果反复多个疗程不易获得缓解的,也可以在不缓解状态下进行异基因移植,这是没有办法的办法。如果没有合适供者,为了获得较高的长期生存率,就需要给予足够强度和次数的大剂量阿糖胞苷化疗。

  如果是年龄较大,譬如55岁以上,既使是没有不良预后因素存在,有合适供者,选择异基因移植也一定要慎重,如果是一定要追求获得长期生存,那么这个方案的几率最大,但是一定要注意选择移植水平高、经验丰富的医院。55岁左右,如果是属于预后因素良好的M2,只要身体机能状况良好,选择自体移植也是可以考虑的,毕竟现在的医学水平已经能够保证自体移植的移植相关死亡率非常的低。我个人看法,如果是50多岁的病人,没有不良预后因素,身体机能状况良好,既使有合适供者,选择自体移植更为稳妥。

  前面已经谈过急性髓系白血病的治疗费用和疗程,谈的不多,补充一些,治疗费用其实很难说的,和具体选择方案、医生的用药习惯、病人的经济条件、治疗过程中并发症多少等很多因素有关,假如是一般的标准方案,一个疗程通常在1.5~2万左右,很顺利的不到1万,很不顺利的7、8万都有。在有些医院,病人大多数比较有钱,既使化疗方案一样,费用幅度可能很大,本来一个疗程差不多1.5万,在那些医院可能通常在3、4万。

  总疗程安排也没有一个固定的规定,不同医院、不同医生针对不同病人可能做不同的安排,我只能就我的某个病人在全面检查、确诊后进行综合评价,然后能大概提交一个总体治疗安排,期间可能会根据一些病情变化做出调整。

  以前传统的做法通常是第一年一个月一疗程化疗(几乎不太可能真正能1个月一周期,第一年能化疗10周期不错了),第二年两个月一周期,第三年三个月一周期,还有谨慎的医生会建议继续巩固第四年,甚至第五年,现在采取这种安排的不多了,现在追求治疗个体化,同时,如果能够耐受较大剂量阿糖胞苷的强化治疗,给予4~6次中大剂量阿糖胞苷治疗,那么没有必要做长期的定期巩固治疗了。


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