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慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的治疗

作者:佚名 日期:2018年10月20日 来源:互联网 浏览:

核心提示:为提高我国慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织相关专家对2015年版CLL/SLL的诊

为提高我国慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织相关专家对2015年版CLL/SLL的诊断与治疗指南进行了更新修订,形成《中国CLL/SLL的诊断与治疗指南(2018年版)》。

以下为该指南中关于CLL/SLL的治疗部分内容。

一、治疗指征

不是所有CLL都需要治疗,具备以下至少1项时开始治疗。

1.进行性骨髓衰竭的证据:表现为血红蛋白和(或)血小板进行性减少。

2.巨脾(如左肋缘下>6 cm)或进行性或有症状的脾肿大。

3.巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10 cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。

4.进行性淋巴细胞增多,如2个月内淋巴细胞增多>50%,或淋巴细胞倍增时间(LDT)<6个月。当初始淋巴细胞<30×109/L,不能单凭LDT作为治疗指征。

5.外周血淋巴细胞计数>200×109/L,或存在白细胞淤滞症状。

6.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。

7.至少存在下列一种疾病相关症状:①在前6个月内无明显原因的体重下降≥10%;②严重疲乏(如ECOG体能状态≥2分;不能进行常规活动);③无感染证据,体温>38.0 ℃,≥2周;④无感染证据,夜间盗汗>1个月。

8.临床试验:符合所参加临床试验的入组条件。

不符合上述治疗指征的患者,每2~6个月随访1次,随访内容包括临床症状及体征,肝、脾、淋巴结肿大情况和血常规等。

二、治疗前评估

治疗前(包括复发患者治疗前)必须对患者进行全面评估。

评估内容包括:

①病史和体格检查:特别是淋巴结(包括咽淋巴环和肝脾大小);

②体能状态:ECOG和(或)疾病累积评分表(CIRS)评分;

③B症状:盗汗、发热、体重减轻;

④血常规:包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等;

⑤血清生化,包括肝肾功能、电解质、LDH、β2-MG等;

⑥骨髓活检±涂片:治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行,典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查;

⑦常规染色体核型分析(CpG寡核苷酸刺激);

⑧HBV检测;

⑨FISH检测del(13q)、+12、del(11q)、del(17p),检测TP53和IGHV等基因突变,因TP53等基因的亚克隆突变可能具有预后意义,故在有条件的单位,可开展二代测序检测基因突变,以帮助判断预后和指导治疗。

特殊情况下进行检测:免疫球蛋白定量;网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验(怀疑有溶血时必做);超声心动图检查(拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗时);妊娠筛查(育龄期妇女,拟采用放化疗时);颈、胸、腹、盆腔增强CT检查;PET-CT检查(怀疑Richter转化时)等。

三、一线治疗选择

根据TP53缺失和(或)突变、年龄及身体状态进行分层治疗。患者的体能状态和实际年龄均为重要的参考因素;治疗前评估患者的CIRS评分和身体适应性极其重要。年轻身体状态良好(包括体力活动尚可、肌酐清除率≥70 ml/min及CIRS≤6分)的患者建议选择一线含嘌呤类似物的化学免疫治疗;其他患者则使用以苯丁酸氮芥为基础的化学免疫治疗、BTK抑制剂伊布替尼或支持治疗等。因CLL目前仍为不可治愈的疾病,鼓励所有患者参加临床试验。

1.无del(17p)/TP53基因突变CLL患者的治疗方案推荐:

(1)身体状态良好的患者:优先推荐:①年龄<65岁:氟达拉滨+环磷酰胺±利妥昔单抗(RTX)(FCR);②年龄≥65岁:苯达莫司汀±RTX。其他推荐:①氟达拉滨±RTX;②苯丁酸氮芥±RTX。IGHV基因无突变的患者可以考虑伊布替尼。

(2)身体状态欠佳的患者:优先推荐:①苯丁酸氮芥±RTX;②伊布替尼。其他推荐:①RTX;②苯达莫司汀(70 mg/m2)±RTX。

2.伴del(17p)/TP53基因突变CLL患者的治疗方案推荐:

(1)身体状态良好的患者:优先推荐:①临床试验;②伊布替尼。其他推荐:①大剂量甲泼尼龙(HDMP)±RTX;②调整的Hyper-CVAD±RTX;③氟达拉滨+环磷酰胺(FC)±RTX;④苯达莫司汀±RTX。如果获得缓解可以考虑行allo-HSCT。

(2)身体状态欠佳的患者:优先推荐:①临床试验;②伊布替尼。其他推荐:①HDMP±RTX;②苯丁酸氮芥±RTX;③RTX;④苯达莫司汀(70 mg/m2)±RTX。

3.染色体复杂核型异常建议参照del(17p)/TP53基因突变的治疗方案推荐。

四、复发、难治患者的治疗选择

1.含氟达拉滨方案诱导持续缓解<2~3年或难治患者和(或)伴del(17p)/TP53基因突变CLL患者:

(1)身体状态良好的患者:优先推荐:①临床试验;②伊布替尼。其他推荐:①HDMP±RTX;②调整的HyperCVAD±RTX;③FC±RTX;④苯达莫司汀±RTX;⑤来那度胺±RTX;⑥奥沙利铂+氟达拉滨+阿糖胞苷±RTX(OFAR)。如果获得缓解可以考虑行allo-HSCT。

(2)身体状态欠佳的患者:优先推荐:①临床试验;②伊布替尼。其他推荐:①HDMP±RTX;②苯达莫司汀(70 mg/m2)±RTX;③来那度胺±RTX。

2.持续缓解≥2~3年且无del(17p)/TP53基因突变患者:

(1)身体状态良好的患者:优先推荐:①重复一线治疗方案;②伊布替尼。其他推荐:①FC±RTX;②苯达莫司汀±RTX;③HDMP±RTX;④OFAR;⑤来那度胺±RTX。

(2)身体状态欠佳的患者:优先推荐:①伊布替尼;②重复一线治疗方案。其他推荐:①苯丁酸氮芥±RTX;②苯达莫司汀(70 mg/m2)±RTX;③HDMP±RTX;④来那度胺±RTX。

五、维持治疗

1.一线治疗后维持:

结合微小残留病(MRD)评估和分子遗传学特征进行维持治疗,对于血液中MRD≥10-2或MRD<10-2伴IGHV基因无突变状态或del(17p)/TP53基因突变的患者,可考虑使用来那度胺进行维持治疗。原来使用伊布替尼治疗者,持续伊布替尼治疗。

2.二线治疗后维持:

取得CR或PR后,使用来那度胺进行维持治疗;原来使用伊布替尼治疗者,持续伊布替尼治疗。

六、新药治疗与新疗法

欧美国家针对CLL的治疗药物开发获得快速发展,伊布替尼已经在国内上市,在国外上市的药物包括Obinutuzumab、奥法木单抗(Ofatumumab)和艾代拉利司(Idelalisib)、BCL2抑制剂Venetoclax等。此外,CAR-T细胞免疫疗法在临床试验中显示出一定的疗效。

七、造血干细胞移植

auto-HSCT有可能改善患者的无进展生存(PFS),但并不延长总生存(OS)期,不推荐采用。allo-HSCT目前仍是CLL的唯一治愈手段,但由于CLL主要为老年患者,仅少数适合移植,近年来随着小分子靶向药物的使用,allo-HSCT的地位和使用时机有所变化。

适应证:①一线治疗难治或持续缓解<2~3年的复发患者或伴del(17p)/TP53基因突变CLL患者;②Richter转化患者。

八、组织学转化或进展

对于临床上疑有转化的患者,应尽可能进行淋巴结切除活检明确诊断,当无法切除活检时,可行粗针穿刺,结合免疫组化、流式细胞术等辅助检查明确诊断。PET-CT检查可用于指导活检部位(摄取最高部位)。

组织学转化在组织病理学上分为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)与经典型霍奇金淋巴瘤(cHL)。对于前者,有条件的单位可进行CLL和转化后组织的IGHV基因测序以明确两者是否为同一克隆起源。

组织学进展包括:①加速期CLL:增殖中心扩张或融合(>20倍高倍视野的宽度)且Ki-67>40%或每个增殖中心>2.4个有丝分裂象;②CLL伴幼稚淋巴细胞增多(CLL/PL):外周血的幼稚淋巴细胞比例增加(>10%~55%)。

治疗前除进行常规CLL治疗前评估外,还需要进行PET-CT检查或增强CT检查。

1.Richter综合征:

对于Richter综合征患者,需根据转化的组织学类型以及是否为克隆相关决定治疗方案。

(1)克隆无关的DLBCL:参照DLBCL进行治疗。

(2)克隆相关的DLBCL或不明克隆起源:可选用R-CHOP、R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD(A方案)等方案,如取得缓解,尽可能进行allo-HSCT,否则参照难治复发DLBCL治疗方案。

(3)cHL:参考cHL治疗方案。

2.CLL/PL或加速期CLL:

CLL/PL或加速期CLL不同于Richter综合征,但预后较差,迄今为止最佳的治疗方案尚不明确。临床实践中,参照CLL治疗方案。

九、支持治疗

1.感染预防:

对于反复感染且IgG<5 g/L的CLL患者,需进行静脉注射丙种球蛋白(IVIG)使IgG≥5 g/L。

2.HBV再激活:

参照《中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识》进行预防和治疗。

3.免疫性血细胞减少:

(1)激素是一线治疗。激素无效的患者可选择行IVIG、RTX、环孢素A及脾切除等治疗。

(2)对于氟达拉滨相关的自身免疫性溶血,应停止使用并避免再次使用。

4.肿瘤溶解综合征(TLS):

对于TLS发生风险较高的患者,应密切监测相关血液指标(钾、尿酸、钙、磷及LDH等),同时进行充足的水化碱化。


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