造血干细胞移植后防止白血病复发的监测

　　一、移植后白血病复发定义和分类

　　根据复发时肿瘤负荷分为血液学复发、细胞遗传学和(或)分子生物学复发;根据肿瘤细胞来源可分为供者型复发和受者型复发;从复发部位上可分为髓内复发、髓外复发和髓内伴髓外复发。

　　1.血液学复发：

　　指移植后完全缓解的患者外周血中又出现白血病细胞或骨髓中原始细胞≥5%或出现新的病态造血或髓外白血病细胞浸润。

　　2.细胞遗传学复发：

　　指移植后已达细胞遗传学完全缓解的患者又出现原有细胞遗传学异常，或性别染色体由完全供者型出现受者一定比例的嵌合(比例界值尚无统一标准，且不等同于白血病细胞的增加)，尚未达到血液学复发的标准。

　　3.分子生物学复发：

　　是近年研究的热点，指应用流式细胞术(FCM)和(或)聚合酶链反应(PCR)等分子生物学方法检测到特异或非特异分子生物学标志异常或超过一定界值、尚未达到血液学复发的标准。参见以下微小残留病(MRD)判定标准。

　　二、微小残留病(MRD)检测

　　(一)常用MRD检测方法

　　1.染色体：

　　G显带、R显带和(或)荧光原位杂交(FISH)分析证明有白血病细胞或肿瘤细胞特异的染色体易位和融合基因存在，是检测MRD的标志技术。FISH检测MRD的敏感度为10-2~10-3，检测结果阳性即表明患者体内有残留白血病细胞。

　　2.FCM ：

　　FCM检测的MRD为白血病相关免疫表型(LAIP)，敏感度达10-4左右。FCM检测MRD在急性淋巴细胞白血病(ALL)尤其是B-ALL中的预测意义较急性髓系白血病(AML)敏感、特异，但移植后各监测时间点的意义、抗体的组合及界值等尚未达到标准化。多个研究在ALL中将<10< span="">-4定义为MRD阴性，提示复发率较低、预后良好。

　　3.PCR技术：

　　PCR技术检测的MRD包括特异分子生物学标志(TEL-AML1、BCR-ABL、AML-ETO、CBFβ-MYH11、NPM1等)和非特异标志(IgH/TCR重排、WT1等)，敏感性可达到10-5~10-6。

　　4.供受者嵌合状态的检测：

　　包括DNA指纹图检测、性别染色体检测、ABO血型检测等。

　　(二)判定MRD阳性的标准(干预指征)

　　是近年研究的热点。如前所述，由于分子生物学复发的界值尚未统一，因此长期动态监测患者MRD水平极为重要。

　　1.无特异性融合基因标志的急性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)：

　　常采用泛白血病基因WT1和(或)FCM作为检测MRD的生物学标志，具体界值尚无统一标准。国内移植中心采用以下标准：移植后2个月至1年符合以下条件之一：

　　(1)WT1检测连续2次阳性，并且间隔10~ 14 d;北京大学血液病研究所采用WT1阳性的界值为0.6%，儿童为1.5%左右;

　　(2)FCM检测连续2次阳性，并且间隔10～ 14 d;

　　(3)FCM及WT1同时阳性。

　　2.有特异融合基因的白血病：

　　(1)Ph+ALL：移植后BCR-ABL融合基因未转阴(RQ-PCR检测BCR-ABL表达为0，敏感度小于5个拷贝)且连续2次(间隔小于1个月)复查的结果未降低，或移植后任何时间点高于1%，或移植后BCR-ABL由阴性转为阳性。

　　(2)CML：移植后BCR-ABL融合基因1个月比基线水平未下降2个log且连续2次(间隔小于2个月)复查的结果未降低，或移植后3个月未达到MMR(比基线水平下降3个log)，或移植后BCR-ABL连续2次检测(间隔2个月内)由阴转阳或上升1个log级[6]。

　　(3)伴AML1/ETO白血病：多数研究认为RUNX1 /RUNX1T1较治疗前的基线水平下降幅度小于3个log判定为高复发风险。北京大学血液病研究所研究发现，移植后1、2、3个月RUNX1/RUNX1T1较基线水平下降小于3个log或高于0.4%提示移植后高复发风险，但干预时机及方法尚未明确。

　　3.STR-PCR或FISH显示嵌合体受者比例增加：

　　当采用嵌合状态判定干预指征时，尚无肯定意见，完全嵌合(CC)的定义也各不相同。STR-PCR动态监测淋巴细胞嵌合状态有助于判断疾病复发并指导免疫调节治疗的时机和疗效。

　　(三)监测频度及标本来源

　　一般建议在移植后1(+1)、+2、+3、+4、+6、+9、+12、+18、+24、+36、+48、+60个月定期检测骨髓形态学、MRD和嵌合状态。各单位根据实际情况各自掌握，必要时增加检测频度。出现MRD者，一般建议在2周内复查以明确是否有复发趋势。移植后白血病一旦复发，应该完善骨髓形态、免疫分型、融合基因和细胞来源的检查。嵌合状态的检测可以骨髓和(或)外周血为标本来源，但有研究显示骨髓检测更敏感。其他MRD检测标志一般采用骨髓为标本来源。综上，判断MRD存在与否和MRD水平需要多参数、多种检查方法动态、综合判断。