癌症手术是如何定位肿瘤区域的?准确率如何?

　　手术是早期实体恶性肿瘤的最重要的治疗手段，甚至可以说是目前唯一的可能达到根治效果的治疗手段。要实现最佳的治疗效果，在尽可能完整切除恶性肿瘤组织的同时减少对机体的创伤，就需要各种先进的辅助手段确定恶性肿瘤的侵袭范围。实体肿瘤的手术切除范围的确定可以分成两个阶段，即术前和术中。

　　题主提到的信息主要是针对术前而言，@豆小米 已经大致解释了这种核医学+影像学结合的手段定位肿瘤的原理;除此以外，术前可以使用的判断恶性肿瘤的部位和与周围器官毗邻关系的方法还有：1.CT，广泛用于多种实体恶性肿瘤的辅助诊断和定位，随着CT排数及图像阅读方式的改善，其能够提供的信息越来越多，准确率也进一步提高，能够在术前为外科医师提供肿瘤的部位、大小、毗邻情况、侵袭情况以及有无远处转移等较为关键的信息，帮助医师判断有无手术指征及确定可能的术式;2.MRI，颅脑、肝脏以及直肠的恶性肿瘤应用较多(多为活动度较差的器官，因MRI受器官运动的干扰较大);3.PET以及SPECT，正电子湮灭成像和单光子发射计算机断层成像，都属于核医学技术，多用于甲状腺肿瘤的辅助诊断，以及恶性肿瘤骨转移的辅助诊断;4.各种内窥镜，比如胃镜、肠镜，可以直观的判断肿瘤的部位和大小。

　　术中确定肿瘤切除范围的技术，最常见的就是@小明 提到的，靠主刀医师的一双手。还是以胃癌为例，术前胃镜只能看到肿瘤在粘膜层的生长情况(胃的最里一层)，肉眼只能看到肿瘤是否侵犯了浆膜(胃的最外一层)，而胃癌很多情况下是会在胃壁的粘膜下层和基层中向周边浸润的，这个时候只有靠手才能准确的定位胃癌的大体浸润范围;在此基础上，手术医师会根据肿瘤切除的原则(比如切缘距离肿瘤边缘5cm)确定手术的切除范围。除此以外，术中还会使用的判断手术切除范围的辅助手段包括：1.术中病理诊断，这是很多恶性肿瘤手术所依赖的诊断方式，也是诊断的金标准，举例，还是说胃癌，手术医生在常规切除肿瘤后，会切取断端的组织送病理检查，如果提示有癌细胞的浸润，则必须要进一步扩大手术范围，并且再次病检，确保断端无肿瘤的浸润;2.B超，比如针对有肝转移的病例，如果术中考虑做肝脏射频消融，会使用B超定位后经皮穿刺进行射频消融治疗，虽然不是传统意义上的手术，但也确实是一种外科治疗方法，还有在间质瘤中的应用，主要是使用超声内镜进行诊断;3.CT，主要是在CT引导下进行穿刺和特定部位的药物注射，不会进行切除的操作;4.内窥镜，比如肠镜在检查中发现了一枚腺瘤样的息肉，常规钳取后损伤部位以止血夹钳夹止血，病理诊断证实为恶性，那么这枚止血夹就是手术中重要的定位方式，而另一种情况是术前肠道肿瘤过大，导致术前无法判断在肿瘤近端的肠道有无CT无法发现的息肉或小的腺瘤，此时需要在术中切除肿瘤后通过肠道的断端行术中肠镜的检查，以确定有无进一步向近端切除的必要;5.特殊染色，这是我在脑外科观摩的经历，在切除脑胶质瘤时，会通过静脉注入特殊的色素，由于胶质瘤会破坏血脑屏障，导致色素从血管中漏出，从而将肿瘤组织染色，由此来判断切除的肿瘤范围。

　　说了这么多，可能还是有不足的地方，欢迎各位同行拍砖补充。

　　再说一下准确率的问题。涉及恶性肿瘤，很难谈具体某种检查方式的准确率问题，因为转移是恶性肿瘤的生物学特性，细胞层面的转移基本上无法检测到，而这样的转移又正是恶性肿瘤复发或远处转移的最重要的原因之一，但凡是检测不出这样的转移的诊断方式，都可以说是不准确的。像胃癌这一类实体肿瘤，一般只能将将术中所见以及术后的病理结果作为金标准来衡量其他如CT等检查手段。具体数字因为手头没有教科书，无法查实，还请专业人士补充。

　　知乎用户 医学生，恰好在肿瘤医院实习

　　首先根据CT，内镜等检查，确定肿瘤位置。

　　手术中首先探查，用手触摸肿瘤位置大小活动度，以准确确定肿瘤位置，选择手术方式。

　　比如说胃癌，首先根据胃镜结果，看肿瘤是在贲门，还是胃底，胃体，不同位置手术方式不同。然后根据CT，看肿瘤侵犯深度，如果明显外侵粘连甚至侵犯临近器官，那就要想想能不能做下来。真正能不能做还是手术中用手摸摸肿瘤才能知道。

　　总体上分，有创性和无创性

　　原则上无创性检查优先，最终确认还是靠有创性检查

　　常见无创性检查：由检查的大体流行时间由远及近排名：

　　查体(看外观、触诊等)，X线、超声、CT(严格来说也是一种X线检查，只不过能把很多的二维信息通过算法算出三位信息而已)，MRI，PET等。另有大量生化及免疫学检查指标，象癌胚抗原、甲胎蛋白之类细说起来太麻烦，在此先行略过。

　　其他比较常见的如内分泌科对付甲状腺问题做的碘131放射自显影之类就先略过不提了。

　　有创性的嘛，一般在无创检查高度怀疑某个问题时候才会用，比如组织穿刺活检、甚至用腹腔镜探查，手术探查什么的(尤其是开放式手术探查，由于其风险很大，而相对效果不是那么理想，除非非常非常特殊情况，否则不予考虑)。不过某些效益/风险比较高的检查倒是可以考虑优先，比如胃镜、肠镜什么的。

　　对于准确率这个问题，实在是…

　　这么跟你说吧，绝对不是什么检查价格高，准确率就一定高的。

　　任何检查，对于检查不同类型的肿瘤的适用性都是不同的。

　　比如拿CT来说，本质上是利用不同组织对于X线吸收程度的不同来诊断肿瘤的(另外有些肿瘤组织宏观的影像学特征可以参考，不过表现这些特征的组织一般来说不算小，或者恶性程度不太乐观)那您是否想过假如某个癌肿它组织密度就是和正常组织无异呢?碰到这种货你还用CT不就傻了么?又比如，某个组织对葡萄糖需求与其他组织无异，你拿PET来做，钱花了一堆，结果什么有用信息也没有，不光病人郁闷，医生也郁闷。

　　另外，您这个问题有一定的模糊性，问题出在您对准确率的定义。

　　对于一个靠谱的临床诊断方法评价来说，我们讨论"准确性"，更确切地说，是讨论两个指标：假阳性率和假阴性率。分别考察该诊断方法的特异性和敏感性。

　　一般来说，假阳性率高的方法，假阴性率就低;反之亦然。

　　所以根据不同的目的，我会选择不同的方法。

　　比如说我要在某个社区筛查肝癌，我可以选择CT，也可以给大伙做肝穿活检。但是我会选择CT，不会活检。单纯从敏感性特异性层面考虑，CT敏感性好(你的瘤子只要是肝细胞癌，大于多少毫米，我都能照出来，打个比方);但是肝穿刺我可不能保证一针下去立马给你扎到瘤子上。但是如果你又黄疸，B超又有肝部低回声区，核磁共振结果也不好。这个时侯可能选肝穿比CT靠谱，毕竟组织活检是肿瘤诊断的金指标，特异性有目共睹(要注意，这里所有都是说针对某种特定肿瘤，另外，筛查方法还要注意方案的经济性，我这个例子其实比较糟糕，因为事实上CT经济性依然糟糕，而且特异性不强，因此作为筛查手段有争议;最常见的肝癌筛查还是甲胎蛋白(AFP)，有没有什么办法，既能增加敏感性，又能提高特异性呢?

　　对同一种可疑诊断，用不同方法的检查去验证!并通过大量病例的随访跟踪预后，不断调整诊断方案。

　　这下您理解为啥国外权威医疗组织机构隔三差五发布新的诊断方案指南了吧?